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病历个人史的写法

  个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件

  生活史:记录出生地、经历地、长期居留地(有无外地久居史);重点了解自然疫源地(疫区旅居史、疫水接触史)、地方病流行区;注明迁徙年月。2

  生活史:生活习惯(体育锻炼、睡眠、业余爱好),饮食习惯,烟酒嗜好程度(若有注明多长时间,每日用量,是否戒除),有无毒品接触史。3

  职业史:过去及目前职业及工作情况(包括入伍或参加工作,兵种或工种,职务);有无粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史;文化程度。4

  婚姻史:结婚年月,配偶健康情况(若亡故,则记录原因及年月)、夫妻关系、夫妻生活情况。6

  生育史:妊娠及生育次数,生产正常否(自然或,早难横倒),流产、节育或绝育史。(男性是否患有生育相关疾病)4

  月经史:初潮年龄,周期、,闭经年龄;有无痛经、血块、量、色,末次月经日期,白带情况。5

  家族史:父母、兄弟姐妹健康情况,有无与患者者类似疾病,家族疾病诊治情况,有无家族遗传倾向的疾病。

  ,长期居住于(长期在地打工),否认疫区旅居史及(血吸虫病流行地区)疫水接触史,生活起居规律,饮食习惯(荤素均衡,荤食为主,素食为主,嗜盐,嗜油,嗜糖)无烟酒等不良嗜好(不吸烟)(偶尔吸烟)(不饮酒)(少量饮酒)(少量饮酒和吸烟,不成瘾)(吸烟史30余年,每日10-20支,未戒除)(偶尔饮酒,无酗酒史)(有饮酒嗜好,每日3两)(无其他不良嗜好),(从事医疗行业),否认粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史,无重大创伤史,无冶游史。

  现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内

  容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。3.

  伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。既往史既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、